Mikroskop ve stomatologii



MUDr. Radoslav Lacina

Jednou z podmínek kvality a trvanlivosti stomatologického ošetření, bez ohledu na to zda se jedná o protetiku, endodoncii nebo konzervační stomatologii, je přesnost. U fixních protetických náhrad se bavíme o desetinách milimetrů, při sondování vstupu do kořenových kanálků používáme kořenové nástroje 0,6 mm silné. Přesto si zvětšující optické pomůcky hledají cestu do našich ordinací velmi těžko. Je zajímavé, že u jiných oborů, které ošetřují nesrovnatelně větší struktury (ORL, gynekologie) se operační mikroskop (dále jen OM) stává standardním vybavením ordinací. První použití mikroskopu ve stomatologii se datuje do začátku 80 let minulého století, kdy byl upraven právě ORL mikroskop. Největší polem působnosti pro mikroskop je samozřejmě endodoncie a protetika. Je ale možno ho s výhodou použít i při záchovné stomatologii, prevenci a chirurgii.

Základními částmi mikrokopu jsou okulár, revolverový měnič zvětšní, objektiv, světlo a uchycení. Dodatkovým příslušenstvím je záznamové zařízení a asistentský okulár. Při výběru mikroskopu je potřeba tyto části dobře vybrat s ohleden na stomatologa, aby byl mikroskop pomocníkem a aby byly dodrženy všechny požadavky na ergonomii práce. Základní polohou při ošetření pacienta s použitím operačního mikroskopu je ležící pacient a sedící lékař. Okulár se dodává v několika variantách. Rozdíl je zejména v možnosti okulár sklopit. Lékař by se měl do mikroskopu dívat volně před sebe (bez sklánění hlavy), proto je vhodnější zvolit okulár sklopný místo základní varianty (45 stupňů). Další součástí mikroskopu je objektiv, který určuje pracovní vzdálenost celého zařízení - vzdálenost mezi dolní částí mikroskopu a pozorovnanou oblastí při zaostření. Volba pracovní vzdálenosti velmi úzce souvisí s výškou ošetřujícího. Pokud se zvolí pracovní vzdálenost příliš malá, musí se vyšší postavy hrbit a navíc je mezi mikroskopem a pacientem málo místa na manipulaci s nástroji. Stále platí základní zákadní poloha při práci. Ošetřující sedí. Úhel mezi lýtkem a stehnem a stejně tak mezi předloktím a paží je 90 stupňů. Ošetřující se dívá horizontálně před sebe do mikroskopu. Je velkou chybou podřizovat polohu při práci mikroskopu.

Velmi důležitou součástí OM je osvětlení. V současné době je možno vybírat ze tří základních zdrojů světla. Jedná se o halogenové, xenonové a LED lampy. Pořizovací cena prvního - halogenového - je nejnižší, stejně tak jsou nízké i provozní náklady. Světlo má nažloutlou barvu, což je při delším pozorování příjemnější pro oči, má však mnohem nižší intenzitu než zbývající dva zdroje. Pro práci při velkém zvětšní (například při endodoncii v hlubších částech kořenového kanálku) není dostatečné. Druhým typem je xenonová výbojka. Jedná se o velmi intenzivní ostře bílé až namodralé světlo. Jeho výhodou je dostatečná intenzita, nevýhodou jsou velké pořizovací i provozní náklady. Zajímavou možností je třetí typ osvětlení - LED. Toto světlo má dostatečnou intenzitu pro všechny typy ošetření, barva světla je studená bílá. Velmi dobré je, že zdroj světla je možno umístit přímo na mikroskopu, na rozdíl od ostatních, které jsou umístěny na stojanu a světlo je vedeno světlovodem. Jednak se tím eliminuje možná ztráta intenzity světla během průchodu světlovodem a jednak jsou mikroskopy s tímto umistěním mnohem kompaktnější, nevedou z nich žádné kabely, což je velmi důležité pro hygienu pracoviště. Další velkou a příjemnou výhodou LED osvětlení jsou minimální provozní náklady.

Záznamová technika, dnes nejčastěji integrovaná kamera má význam v případě, že ošetřující potřebuje archivovat postup ošetření buď pro další odbornou prezentaci, nebo pro komunikaci s pacientem. Praktickou výhodou kamery je, že je možno jí připojit na monitor a asistence je schopna sledovat průběh ošetření a více se orientovat. Nevýhodou je, že kamera značně zvyšuje pořizovací náklady.

Kde se dá mikroskop využít? První a největší oblastí využití mikroskopu ve stomatologii je samozřejmě endodoncie. Ve světě není myslitelné, aby specialista v endodoncii neměl mikroskop. Prakticky celé endo ošetření probíhá pod mikroskopem. Začínáme otevřením cavum pulpae a správným přístupovým otvorem. Asi nejdůležitější částí je dohledání a rozšíření vchodů všech kořenových kanálků. V této fázi ošetření najdou uplatnění speciální diamantované ultrazvukové koncovky, kdy pod kontrolou OM aktivně preparujeme na spodině cavum pulpae, odstraňujeme sekundární a terciární dentin a usnadňujeme si přístup do hlubších pater kořenového kanálku. Zatímco v ostatních podoborech stomatologie OM zpočátku ošetření prodlužuje, je nalezení vstupů do kořenových kanálků snadné a velmi rychlé. Pokračujeme v opracování kanálků a kvalitním výplachem následovaným plněním. Samostatnou kapitolou je odstraňování fragmenů zalomených kořenových nástrojů nebo kořenových inlejí.

Při výplňové terapii je možno použít OM během celého ošetření. Dokonalé odstranění kazivého dentinu, zajištění a kontrola suchého operačního pole. Kontrola zavedení matrice a zaklínkování často ukáže nedokonalosti a netěsnosti mezi matricí a schůdkem. S OM je možno i aplikovat výplňový materiál, modelovat povrch výplně a samozřejmě i výplň dokončovat a leštit. U světlem tuhnoucích materiálů je nezbytné mít mikroskop vybaven oranžovým filtrem k zamezení předčasného tuhnutí materiálu.

Dalším velkým polem působnosti OM je protetika. Kontrola dokonalé a přesné preparace, zejména na schůdku, kde by měl být zachován ostrý úhel mezi preparací a pokračováním kořene je velmi důležitá. V této oblasti, která je většinou špatně přehledná, může velmi často nastat chyba, která může dramaticky snížit trvanlivost fixní náhrady. Je dobré, že v současnosti se mikrokopy vybavují i laboratoře a umožňují dokonalou přesnost při zhotovení náhrad. Samozřejmostí je kontrola otisků pod OM a vyhledání případných defektů. Tlak na přesnost při zhotovení fixních náhrad je velmi velký a s OM je dosažení této přesnosti snadnější. Samostatnou kapitolou je lepení náhrad, kde zejména u adhezivního lepení onlejí a faset jsme schopni zkontrolovat dosazení náhrady. Kdo někdy křivě nalepil fasetu přesně ví o čem mluvím.

Operační mikroskop je možno použít i při prevenci, kdy jsme schopni odhalit kazivé léze s větší přesností. Při paradentologii a chirurgii použití zvětšení a mikrochirurgických nástrojů a šití výrazně urychluje a zlepšuje kvalitu hojení.

Zapojení OM do procesu ošetřování vyžaduje určité dovybavení ordinace instrumentáriem a pomůckami. Vzhleden k tomu, že 95% práce s OM se provádí v nepřímém pohledu je dobré mít židly s opěrkou pro předloktí “nepracující ruky” - u praváků je to levá ruka, která drží zrcátko. Druhým velmi důležitým nástrojem je kvaliltní zrcátko. Reflexní plocha nesmí být kryta ochranným sklíčkem a je dobré zvolit menší velikost - ideálně velikost 3. Další velkou skupinou nástrojů jsou ultrazvukové koncovky pro různé použití. Ať už se jedná o diamantem sypané špičky, pro hledání a rozšiřování vchodů do kořenových kanálků, diamantem sypané válce pro dohlazení a zahloubení schůdku preparace nebo UZ koncovka pro uchycení kořenového nástroje k aktivaci výplachu, preparaci v hlubších částech kořenového kanálku nebo odstraňování zalomených fragmentů kořenových nástrojů.

Operační mikroskop představuje nemalou investici do vybavení a na určitou dobu prodlouží čas potřebný k jednotlivým úkonů. Představuje však pomůcku, která umožní rozšířit rozsah poskytovaných výkonů, zpřesní a po zvládnutí manuálních návyků i zrychlí naší práci. Je velmi snadné si na mikroskop zvyknout a moje zkušenost i zkušenost ostatních kolegů pracujících s OM je, že kdo jednou zkusil, už není schopen pracovat jinak.

 

KaVo
Türkova 2319/5b
budova Prague Gate
Praha 4 Chodov
149 00

Tel.: +420 272 090 201

Servisní odd.: +420 272 090 210

© Created by it2b s. r. o.